创作：无产阶级解放斗争协会马克思主义哲学小组
12月4日，一件枪击案震动了全美。美国第一大医疗保险公司“联合健康保险”CEO（首席执行官）布莱恩·汤普森当街遭到枪击，送医后经抢救无效死亡。纽约警方在案发现场发现多枚弹壳，弹壳上用记号笔写着“Delay（拖延）”、“Deny（否认）”、“Defend（辩护）”——这些词是保险公司拒保病人和拒绝理赔时的惯用手段。25岁的枪手路易吉·曼吉奥尼在笔记本上写道：“这些寄生虫罪有应得，…我必须这么做”；“在一年一度的寄生虫数钱大会上干掉首席执行官”，是“有定点的、精准的，不会伤及无辜”。9日，曼吉奥尼在宾夕法尼亚州被捕。在阿尔图纳市一家法院出庭时，他向现场的媒体喊道：（现行的医疗保险制度）“完全脱离现实”、“侮辱美国人民智商”。汤普森的死大快人心——他的年薪高达1000万美元，还曾多次吹嘘自己“最大的功绩”就是将保险拒赔率提升了10%，美国人民早就恨透了这个恬不知耻、双手沾满鲜血的寄生虫；而曼吉奥尼被捕的消息，更是引燃了广大人民压抑已久的对垄断资本肆意盘剥、敲诈劳动者的整个医疗保险制度的不满，他们在互联网上呼吁——“释放路易吉”！人民群众所支持的，就是反动派所反对的。为了维护他们的剥削利益，资产阶级甘冒天下之大不韪，纷纷跳出来抨击这一所谓“严重威胁高净值人群人身安全”的“极端恶性事件”。民主党政客、宾夕法尼亚州州长乔什·夏皮罗说：“在一些黑暗的角落，这个杀手被称为英雄。听我说，他不是英雄。”身价刚刚突破4000亿美元、即将上任特朗普政府的“政府效率部”的伊隆·马斯克更是公开表示：“现在所有人都在把这个家伙（曼吉奥尼——引者注）称为英雄，这真是令人作呕。保险公司，就像任何公司一样，都有义务为股东实现利润的最大化，不管多么无情。”然而，反动派总是色厉内荏。他们口出狂言、却又心有余悸，各大保险公司纷纷将高管信息从企业官网上撤下，连夜在公司周围建起高墙。并且，在人民的强大压力下，美国第二大医疗保险公司“安森保险”被迫撤回了两天前发布的“今后不再为超时麻醉费用买单”的政策。
美国是世界上医疗支出最多的国家。2022年，美国医疗支出总额达到4.46万亿美元，占当年GDP（国内生产总值）的17.3%——这部分支出若单独作为一个经济体，则可超过德国（4.456万亿美元）和日本（4.42万亿美元），仅次于美国和中国，位居世界第三。并且，美国的医疗支出始终保持着高速增长。1960—2022年，美国医疗支出从271亿美元上升至44,646亿美元，年增速达到8.58%，在六十年间足足增长了165倍！[1]既然美国在医疗方面的支出如此之高，那么美国人民的接受医疗应当是很有保障的吧？——有人或许会这样认为。然而，答案是否定的。在OECD（由欧美帝国主义国家及其殖民地组成的“经济合作与发展组织”）国家中，美国的人均预期寿命排名倒数第二。并且，在美国国内，仍有约4660万、近16%的人口得不到任何医疗保障。[2]
美国的医疗保险体系由政府举办的Medicare（医疗保险）、Medicaid（医疗补助）和私人商业保险两部分构成。前者，即医疗保险和医疗补助，仅涵盖人口总数的约三分之一，分别面向65岁以上的老年人和收入在联邦贫困线的133%以下的赤贫者。并且，这一部分保险虽为救济性质，但也并不免费。以Medicare为例，为了获得申请资格，雇员必须每月缴纳工资的1.45%作为社会保障税，且在退休后仍需支付保险费——A部分[3]分为不需保费（条件为工作10年以上且达到40个“积点”）、每月278美元和505美元三个档次，B部分分为每月174.7美元和679.7美元两个档次。据估计，退休人士每年至少需要支付Medicare B部分保费2096美元。若生病住院，还需自费支付A部分1632美元、B部分240美元——因为Medicare并不报销所有医疗费用，在一定“免赔额”以内，被保险人需要自掏腰包，余下的费用才由保险承担或由保险和被保险人共同承担。[4]。最后，Medicare还不能在所有科目和医疗机构中适用——Medicare不包括牙科、眼科等科目；并且由于其采取政府与医疗机构议价的方式，医疗机构可以不接受政府报价，同时也不能接受使用Medicare的患者。到这里，我们终于简单地了解到了Medicare和实际上是整个美国医疗保险制度这套繁琐复杂的系统的特点——仅覆盖少数人群、报销比例小、被保险人实际上仍需支付高额医疗费用（社会保险税、保费、免赔额、免赔额以上的自费部分等，而购买私人医疗保险的费用则更高[5]）、使用范围受限。至于在老年人和赤贫者以外的剩下三分之二的人口，他们都只能购买私人商业保险，大部分情况下是由雇主为他们购买、实际上是从他们的工资中扣除保险费用。尽管美国前总统贝拉克·奥巴马通过他的“医疗保险改革”规定，雇佣50人以上的企业必须为员工购买医疗保险，但实际上企业最终平均医保覆盖率仅为64%[6]——许多雇主不愿为员工支付保险费（尽管他们可以通过降低工资等方式“补偿”这部分开支），一些员工也不愿在本已微薄的工资中再拿出一部分购买无用的保险。
1999—2015年，美国就业人口收入增长56%，而保险费则猛增203%，且其中雇员缴纳的部分上升221%。除了不断提高保险费外，医疗保险公司还用尽其他各种手段盘剥美国人民：拒绝承保——美国保险行业平均拒保率约为16%，而我们上文提到过的联合健康保险公司拒保率为32%，达到全行业最高。为了降低理赔概率和减少理赔金额，联合健康使用了最新的科学技术，在“事先审查”环节引入AI（“人工智能”）评估工具，甚至许多能够人工审核通过的病例也会被AI拒绝；账单注水——保险公司勾结医疗机构提高医疗价格，在“注水”后的账单上，保险赔付比例看似更高，但实际患者需要自费支付的金额甚至多于没有购买保险的情况;“事先授权”——费用较高的治疗必须首先获得保险公司授权，许多病人因此不能及时得到救治，在治疗遭到延误后也难以得到赔偿。美国人民的汗水和血泪化作金钱填满了保险公司的腰包，无怪乎有人说：“是的，我谴责谋杀。因此我谴责美国腐朽、卑鄙、贪婪嗜血、毫无道德的医疗保险行业，我谴责每一个相关的CEO，我谴责每一个收了他们钱的政客。他们不把这个制度砸烂，而是竭力地维持它”，“这些保险公司和他们的执行官们手上的鲜血比一千个制造了9·11事件的恐怖分子还要多。”[7]
既然医疗保险的作用如此局限、价格如此昂贵，那么美国人民为什么又要省吃俭用、从本就微薄的收入中拿出一部分购买保险呢？这是因为，在美国垄断资本的压榨下，广大人民的劳动时间不断延长、劳动强度不断增加，各种疾病的发生率也随着劳动折磨的加剧和工作、生活环境的恶化而不断增加——以癌症为例，2015—2019年，美国乳腺癌、胰腺癌、子宫体癌发病率每年增加0.6%—1%，前列腺癌、女性肝癌、肾癌、人乳头瘤病毒相关口腔癌发病率每年增加2%—3%[8]。 然而，医药和医疗服务的价格却没有随着医疗科技的发展而降低——可以说，美国是世界上医疗科技最发达的国家。2023年，在美国上市的新药数量（127种）超过中国（41种）和欧洲（55种）合计的130%。[9]在全球销售额排名前20名的医疗设备和诊断器材公司中，有12家来自美国。这12家公司占据全球市场份额的超过三分之一。相反，人民的医疗开支由于医疗企业的垄断而居高不下，甚至不减反增——2017年，18家美国医药企业被控告通过垄断市场操纵药品价格，某种药品的价格竟然从20美元暴涨至1849美元。于是，为了使自己在突如其来的疾病面前不至彻底倾家荡产或完全无力救治，美国人民便往往不得不购买医疗保险。
在此次枪击事件上，马克思主义的观点应当是怎样的呢？作为马克思主义者，我们反对曼吉奥尼实行的刺杀。但是，这并不表示我们认为汤普森不是罪有应得、不表示我们也要和资产阶级以及他们的喉舌们一样谴责曼吉奥尼制造了“恐怖主义”——那种真正的、规模要大得无比的、针对广大劳动群众的白色恐怖早就在由统治阶级所实行着了，更不表明我们反对美国人民对医疗保险制度的义愤和他们反对资产阶级政府迫害曼吉奥尼的运动。我们所反对的，是曼吉奥尼的无政府主义的个人恐怖行为。这种行为是由他的小资产阶级地位所决定的——更确切些说，是出身于资产阶级家庭的富裕小资产阶级地位所决定的。曼吉奥尼出生在马里兰州巴尔的摩市的一个资产阶级家庭，又毕业于宾夕法尼亚大学，是不折不扣的“社会精英”。然而，出于某种原因，或许是他的家庭不愿为他支付治疗费用，——他在案发前的几个月停止与家人联系，他的母亲在他被捕前一天向警方指认儿子可能是凶手，他的家人在案发后表示将“为布莱恩·汤普森的家人祈祷”——总之，他意外患上的严重背部疾病无法得到治愈。原本优渥生活的破产，最终使曼吉奥尼在绝望和渴望个人复仇的心理下，策划了对汤普森的刺杀。这种个人的恐怖行动，虽然激动了群众，使群众对美国反动的医疗保险制度压抑已久的怒火迎来一个总的爆发；但是并不能教育群众，使群众了解到他们被天价保费榨干血汗却在疾病发生时依然无力救治的根源在于资本主义制度——追逐利润的资本主义生产关系以及由此产生的人民生活的日益贫困和不稳定；更不能把“人民的义愤的一切水滴和细流汇集和集中起来”[10]，并使之转化为消灭这种根源的实际革命行动。
只有社会主义革命，才是唯一的出路！ (The only solution is the socialist revolution!)
Medicare分为四部分，其中满足基本医疗需求的是A部分（住院保险）和B部分（补充性医疗保险）。 ↩︎
美国第10大医疗保险公司“凯泽永久医疗”最便宜的HMO商业保险计划（一种按月或按年付费的保险模式）的免赔额度为4500美元。被保险人只有在医疗费用超过4500美元时才能得到仅相当于费用40%的赔付，与此同时却需要支付每年2799美元的保险费。若一家两口每年进一次急诊、看两次家庭医生，保险仅会支付40美元，而被保险人自己需要负担7359美元——这一数字甚至还不包括买药的钱！然而，富人购买的保险产品即使更加昂贵——在劳动者看来的天价保险费相比于他们的巨额财富而言简直是九牛一毛，却能够全额赔付绝大多数项目，甚至包括变性手术。
美国医保多少钱一个月？_米保险 ↩︎A Manifesto Against For-Profit Health Insurance Companies — by Michael Moore ↩︎
列宁：《怎么办？》。 ↩︎